ZASADY

UDZIELANIA  ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH

W  PODLASKIEJ REGIONALNEJ KASIE CHORYCH

 

 

 

 

 

     Niniejszy dokument określa zasady i warunki  udzielania świadczeń zdrowotnych, zasady dotyczące wzajemnej współpracy pomiędzy Świadczeniodawcami dla zapewnienia odpowiedniej dostępności i jakości do świadczeń przysługujących ubezpieczonym w ramach powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego.

 

Komplet załączników do zasad

 

 

 

Ilekroć w niniejszym dokumencie jest mowa o:

1.  lecznictwie uzdrowiskowym - rozumie się przez świadczenia udzielane przez zakłady i urządzenia lecznictwa uzdrowiskowego, określone w ustawie z dnia 17 czerwca 1966 r. o uzdrowiskach i lecznictwie uzdrowiskowym (Dz. U. Nr 23, poz. 150, z 1987 r. z późniejszymi zmianami),

2.  lekarzu (bez bliższego określenia) - rozumie się przez to również lekarza stomatologa,

3.lekarzu ubezpieczenia zdrowotnego - rozumie się przez to lekarza zakładu opieki zdrowotnej lub lekarza, z którymi  zawarto umowę o udzielanie ubezpieczonym świadczeń z zakresu podstawowej lub specjalistycznej opieki zdrowotnej,

4.   lekarzu podstawowej opieki zdrowotnej (lekarz POZ) -  rozumie się przez to lekarza ubezpieczenia zdrowotnego udzielającego świadczeń zdrowotnych z zakresu  podstawowej opieki zdrowotnej w ramach zawartej umowy z Kasą Chorych,

5.  lekarzu specjaliście - rozumie się  przez to lekarza ubezpieczenia zdrowotnego udzielającego ambulatoryjnych specjalistycznych  świadczeń zdrowotnych,

6.  lekarzu szpitala - rozumie się  przez to lekarza ubezpieczenia zdrowotnego udzielającego świadczeń zdrowotnych w zakresie lecznictwa szpitalnego,

7. materiałach medycznych - rozumie się przez to artykuły sanitarne oraz inne materiały medyczne w rozumieniu ustawy z dnia 10 października 1991r. o środkach farmaceutycznych, materiałach medycznych, aptekach, hurtowniach i nadzorze farmaceutycznym (Dz. U. Nr 105, poz. 452, z 1993 r. z późn. zm.),

8. zawodzie medycznym - rozumie się przez to zawód, który na podstawie odrębnych przepisów uprawnia do udzielania świadczeń zdrowotnych,

9. Kasie Chorych bez bliższego oznaczenia-rozumie się przez to Podlaską Regionalną Kasę Chorych,

10.świadczeniodawcy – rozumie się przez to związany umową z Kasą Chorych zakład opieki zdrowotnej wykonujący zadania określone w jego statucie oraz osobę wykonującą zawód medyczny w ramach indywidualnej lub grupowej praktyki albo osobę, która uzyskała kwalifikacje do udzielania świadczeń zdrowotnych i udziela ich w ramach prowadzonej działalności gospodarczej,

11. świadczeniach pielęgniarek i położnych - rozumie się przez to świadczenia zdrowotne określone w art. 4 i 5 ustawy z dnia 5 lipca 1996 r. o zawodach pielęgniarki i położnej (Dz. U. Nr 91, poz. 410 i z 1998 r. Nr 106, poz. 668 z późn. zm.),

12.   szpitalu (bez bliższego określenia) - rozumie się przez to zakład opieki zdrowotnej udzielający całodziennych lub całodobowych świadczeń zdrowotnych,

13.   ambulatoryjnej opiece zdrowotnej - rozumie się przez to udzielanie świadczeń zdrowotnych pacjentom nie wymagającym hospitalizacji (leczenia szpitalnego) przez przychodnie, poradnie i ośrodki zdrowia oraz udzielanie tych świadczeń w ramach praktyki zawodów medycznych,

14.   pomocy doraźnej - rozumie się przez to  ambulatoryjne świadczenia zdrowotne udzielane ubezpieczonym przez lekarza ubezpieczenia zdrowotnego w razie wypadków, urazów, nagłego zagrożenia życia lub nagłego pogorszenia stanu zdrowia powodującego zagrożenie życia, ciąży i porodu,

15.   pogotowiu ratunkowym-rozumie się przez to świadczenia zdrowotne udzielane na wezwanie  w miejscu zdarzenia lub wezwania przez lekarza ubezpieczenia zdrowotnego w razie wypadków, urazów, nagłego zagrożenia życia lub nagłego pogorszenia stanu zdrowia powodującego zagrożenie życia, ciąży i porodu, 

16.   transporcie sanitarnym – rozumie się przez to usługi transportu sanitarnego wykonywane specjalistycznymi środkami transportu sanitarnego na rzecz ubezpieczonych na podstawie zlecenia lekarza ubezpieczenia zdrowotnego w przypadkach, o których mowa w art. 50 ustawy z dnia 6 lutego 1997 r. o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym,

17.   numerze umowy z PRKCh - rozumie się przez to numer umowy zawartej między Świadczeniodawcą a Kasą Chorych.

18.   konsultacji specjalistycznej - rozumie się przez to jednorazową poradę specjalistyczną, udzieloną na podstawie skierowania wystawionego przez lekarza ubezpieczenia zdrowotnego.

19.   stałej opiece specjalistycznej - rozumie się przez to dwie i więcej porad specjalistycznych, z których druga i każda następna zlecane są przez lekarzy specjalistów, udzielających świadczeń w tej samej poradni specjalistycznej, przy czym termin drugiej i każdej następnej porady wyznaczany jest przez lekarza specjalistę.

 

 

 

 

 

 

CZĘŚĆ I.

ZASADY UDZIELANIA ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH W ZAKRESIE PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ

 

§ 1.

Świadczenia zdrowotne z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej udzielane są przez lekarza POZ,  pielęgniarkę praktyki, pielęgniarkę środowiskową, pielęgniarkę szkolną  i położną środowiskową.

§ 2.

1. Każdemu ubezpieczonemu przysługuje prawo dokonania wyboru lekarza POZ spośród lekarzy ubezpieczenia zdrowotnego, posiadających umowę z Podlaską Regionalną Kasą Chorych.

2. Za dokonanie wyboru uznaje się podpisanie i złożenie przez ubezpieczonego oświadczenia zatytułowanego „Deklaracja wyboru lekarza podstawowej opieki zdrowotnej”.

3. Ubezpieczony, z zastrzeżeniem ust. 4 zobowiązany jest do złożenia oświadczenia, o którym mowa w ust. 2 we własnym imieniu lub przez pełnomocnika, który  przedłoży pisemne umocowanie ubezpieczonego do złożenia oświadczenia woli w tym zakresie na jego rzecz i w jego imieniu.

4. W przypadkach, gdy ubezpieczonym jest osoba niepełnoletnia lub ubezwłasnowolniona, ubezpieczony będący rodzicem lub opiekunem prawnym takiej osoby, może dokonać wyboru lekarza, o którym mowa w ust. 1 w jej imieniu.

5. Na podstawie deklaracji, o której mowa w ust. 2, ubezpieczonemu przysługują również bezpłatne świadczenia realizowane przez pielęgniarkę i położną, z którą współpracuje lekarz POZ. 

6. Skreślenie z listy osób objętych opieką następuje na skutek złożenia przez ubezpieczonego na zasadach określonych w ust. 3 i 4. oświadczenia o  wycofaniu deklaracji, o której mowa w ust. 2.  Dopuszcza się możliwość odstąpienia przez lekarza od obowiązku objęcia ubezpieczonego opieką, zgodnie z art. 38 ustawy o zawodzie lekarza z dnia 05 grudnia 1996 roku.

7. W przypadkach określonych w art. 30 ustawy o zawodzie lekarza (Dz. U. Nr 28 poz. 152 z późn. zm.) oraz w art. 19 ustawy o zawodach pielęgniarki i położnej (Dz. U. Nr 91, poz. 410 z późn. zm.), lekarz POZ, pielęgniarka i położna zobowiązani są udzielać świadczeń medycznych osobom ubezpieczonym, które nie złożyły deklaracji, o której mowa w ust. 2.

8. Opiekę nad uczniami w miejscu nauczania i wychowania sprawuje lekarz POZ oraz  pielęgniarka szkolna lub higienistka szkolna. Zakres świadczeń z zakresu medycyny szkolnej określa rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 5 listopada 1992 r. w sprawie zakresu, organizacji oraz form opieki zdrowotnej nad uczniami (Dz. U. 92.87.441 z późn. zm.), a także rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 24 czerwca 1976 r. w sprawie powszechnych badań lekarskich dzieci i młodzieży (Dz. U. 76.25.150 z późn. zm.).

9. Lekarz POZ i pielęgniarka szkolna zobowiązani są uzyskać zgodę Dyrektora Szkoły i Rady Rodziców na sprawowanie opieki nad uczniami w miejscu nauczania i wychowania.

10. Zgłoszenie ucznia do opieki z zakresu medycyny szkolnej nie wymaga złożenia deklaracji, o której mowa w ust. 2.

§ 3.

1.Świadczeniodawca POZ obowiązany jest do udzielania świadczeń w godzinach od 8.00 do 18.00 od poniedziałku do piątku oraz od 8.00 do 12.00 w soboty. Świadczeniodawca  POZ zobowiązany jest do zabezpieczenia we własnym zakresie wykonawstwa zleconych przez siebie i innych lekarzy ubezpieczenia zdrowotnego świadczeń pielęgniarskich, stanowiących kontynuację leczenia poza godzinami zwykłej ordynacji, z zastrzeżeniem § 9 ust. 4 niniejszych "Zasad...".

2. Na podstawie zlecenia lekarza POZ ubezpieczonemu objętemu opieką przez tego lekarza  przysługują nieodpłatne  badania diagnostyczne.

3. Lekarz POZ zobowiązany jest zlecić i wykonać osobiście lub przez osoby trzecie mające odpowiednie kwalifikacje do wykonywania badań diagnostycznych oraz dysponujące odpowiadającą zakresowi badań aparaturą i sprzętem medycznym, w szczególności następujące badania: OB; morfologia z rozmazem; hematokryt; retikulocyty; współczynnik protrombinowy (INR); czas krwawienia; czas krzepnięcia; stężenie fibrynogenu; cholesterol całkowity; trójglicerydy; HDL; glukoza we krwi; bilirubina całkowita;  ASPAT; ALAT; białko całkowite; stężenie albumin w surowicy; rozdział elektroforetyczny białek;  kwas moczowy w surowicy; stężenie mocznika w surowicy; stężenie kreatyniny w surowicy; klirens kreatyniny; stężenie sodu w surowicy; stężenie potasu w surowicy; stężenie magnezu w surowicy; stężenie wapnia całkowitego w surowicy; poziom fosforu nieorganicznego; stężenie białka CRP w surowicy; stężenie żelaza w surowicy;  stężenie transferyny w surowicy; stężenie TSH w surowicy; kinaza kreatynowa (CK);  dehydrogenaza mleczanowa (LDH); aktywność fosfatazy zasadowej w surowicy; odczyn Waalera-Rosego; test lateksowy; miano antystreptolizyn (ASO); równowaga kwasowo-zasadowa; stężenie chlorków;  krzywa obciążenia glukozą; aktywność amylazy w surowicy i moczu; mocz badanie ogólne + test paskowy; stężenie kreatyniny w moczu; stężenie sodu w moczu; stężenie potasu w moczu; stężenie wapnia całkowitego w moczu; próba na obecność porfiryn w moczu;  badanie wapnia i magnezu w dobowej zbiórce moczu; wykrywanie glukozy i ciał ketonowych w moczu; ilościowe oznaczanie białka w moczu; ilościowe oznaczanie glukozy w moczu; ilościowe oznaczanie składników morfotycznych w moczu (liczba Addisa);  stężenie kwasu moczowego w moczu; krew utajona w kale;  pasożyty w kale; badanie ogólne kału; wymazy z nosa, gardła, uszu, skóry, rany, oczu; posiewy z plwociny, moczu, kału;  grupa krwi ABO+Rh z prawem wpisu;  WR;  antygen Hbs + przeciwciała WZW;  RTG czaszki; RTG twarzoczaszki; RTG zatok; klatki piersiowej, RTG przeglądowe jamy brzusznej; RTG jamy brzusznej z miednicą; RTG kręgosłupa szyjnego,  piersiowego, lędźwiowego;  RTG miednicy; RTG stawów i/lub kości długich; USG jamy brzusznej; EKG,Gastroskopii.

4.  Lekarz POZ ponosi koszty zleconych przez siebie badań diagnostycznych, wymienionych w ust.3.

5. Lekarz POZ może zlecać wykonanie badań dodatkowych tylko tym laboratoriom diagnostycznym, które pozostają pod nadzorem Wojewódzkiej Pracowni Kontroli Jakości Badań Laboratoryjnych w Białymstoku lub  Centralnego Ośrodka Badań Jakości w Diagnostyce Laboratoryjnej w Łodzi, a w przypadku realizacji badań z zakresu diagnostyki mikrobiologicznej, pod nadzorem Centralnego Ośrodka Jakości Badań w Diagnostyce Mikrobiologicznej w Warszawie. W przypadku gdy badania dodatkowe wykonywane są na miejscu w praktyce Świadczeniodawcy POZ, aparatura i sprzęt medyczny używany do tego celu, winny posiadać aktualny dokument, potwierdzający ich sprawność w zakresie eksploatacji i bezpieczeństwa użytkowania.

6. Świadczeniodawca POZ  zobowiązany jest prowadzić udostępniać i przechowywać  dokumentację medyczną w sposób zgodny z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 30 lipca 2001 roku w sprawie rodzajów indywidualnej dokumentacji medycznej, sposobu jej prowadzenia oraz szczegółowych warunków jej udostępniania oraz rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 10 sierpnia 2001 roku w sprawie rodzajów dokumentacji medycznej w zakładach opieki zdrowotnej, sposobu jej prowadzenia oraz szczegółowych warunków jej udostępnienia.

§ 4.

1. Lekarz POZ może  skierować ubezpieczonego na konsultację do lekarza specjalisty, będącego lekarzem ubezpieczenia zdrowotnego, udzielającego świadczeń zdrowotnych w ramach umowy z Kasą.

2. Lekarz POZ kierując ubezpieczonego na konsultację specjalistyczną do lekarza, o którym mowa w ust. 1 zobowiązany jest do wykonania badań dodatkowych wymienionych w § 3 ust. 4, które stanowią podstawę rozpoznania. Zasada ta nie dotyczy przypadków związanych z nagłym zachorowaniem lub urazem, gdy zwłoka w udzieleniu świadczenia związana z przeprowadzeniem diagnostyki może spowodować dalsze pogorszenie stanu zdrowia.

3. Wzór skierowania do poradni specjalistycznej określa Załącznik nr 1 do niniejszych "Zasad...." z zastrzeżeniem ust. 4.

4. Skierowanie, o którym mowa w ust. 1 może być wystawione na blankiecie książeczki rejestru usług medycznych w przypadku, gdy pacjent taką książeczką dysponuje.

5. Koszty konsultacji i stałego leczenia specjalistycznego nie objętego zakresem przedmiotowym umowy na udzielanie świadczeń zdrowotnych z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej, pokrywane będą przez Kasę Chorych w drodze bezpośrednich rozliczeń z uprawnionymi podmiotami udzielającymi tych świadczeń.

6. Lekarz specjalista zobowiązany jest do przedstawienia lekarzowi POZ bez zbędnej zwłoki pisemnego wyniku konsultacji/porady.

7. Wynik konsultacji/porady, o którym mowa w ust. 6  musi zawierać: diagnozę, zalecenia co do dalszych czynności diagnostycznych, zapobiegawczych, leczniczych  i orzeczniczych oraz ewentualną adnotację o konieczności kontynuowania ambulatoryjnego leczenia specjalistycznego lub leczenia szpitalnego.

8. Skierowanie, o którym mowa w ust. 1  nie może naruszać  przysługującego ubezpieczonemu zgodnie z art. 60 ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym  prawa do wyboru lekarza specjalisty.

§ 5.

1. Lekarz POZ może kierować  ubezpieczonego na leczenie szpitalne w zakładach opieki zdrowotnej, związanych umową z Kasą Chorych, w przypadku, gdy cel leczenia nie może być osiągnięty w warunkach ambulatoryjnych, z zastrzeżeniem § 26 niniejszych "Zasad...". Wzór skierowania stanowi Załącznik nr 2 do niniejszych "Zasad...".

2. Lekarz POZ dołącza do skierowania wyniki badań potwierdzających rozpoznanie, wraz z epikryzą uzasadniającą potrzebę leczenia szpitalnego.

3. Lekarz POZ nie ponosi kosztów:

1) badań dodatkowych niezbędnych do przeprowadzenia zabiegu operacyjnego,

2)       powtórzonych badań dodatkowych w przypadku odroczenia przez szpital terminu planowego zabiegu,

3)       badań  dodatkowych nie wymienionych w § 3 ust. 3,

4)       badań dodatkowych w przypadku nagłego zachorowania lub urazu, gdy zwłoka w udzieleniu świadczenia związana z przeprowadzeniem diagnostyki może spowodować dalsze pogorszenie stanu zdrowia.

4. Skierowanie, o którym mowa w ust. 1 nie może naruszać przysługującego ubezpieczonemu zgodnie z art. 60 ust. 1 pkt. 3 ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym prawa do wyboru szpitala.

5. Skierowanie, o którym mowa w ust. 2 może zawierać nazwę konkretnego szpitala jedynie  w przypadkach, gdy  lekarz POZ uzna, że cel skierowania może być osiągnięty tylko we wskazanym zakładzie, z zastrzeżeniem ust. 6.

6. Lekarz POZ wskazując na skierowaniu nazwę konkretnego szpitala, zobowiązany jest do pisemnego uzasadnienia wyboru danej jednostki.

 

§ 6.

1. Lekarz POZ wystawia ubezpieczonemu skierowania na:

1)       leczenie w ramach zakładu pielęgnacyjno – opiekuńczego i  zakładu opiekuńczo – leczniczego,

2)       leczenie w ramach opieki paliatywno – hospicyjnej,

3)       leczenie uzdrowiskowe do sanatorium uzdrowiskowego oraz do przychodni uzdrowiskowej, zgodnie ze wzorami stanowiącymi Załączniki nr 3 i 3A do niniejszych "Zasad...".

2. W przypadku wystawienia skierowania do zakładu pielęgnacyjno – opiekuńczego lub  zakładu opiekuńczo – leczniczego, lekarz POZ zobowiązany jest zastosować się do przepisów określonych w rozporządzeniu Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 30 grudnia 1998 r. w sprawie sposobu i trybu kierowania osób do zakładów opiekuńczo - leczniczych i pielęgnacyjno - opiekuńczych oraz szczegółowych zasad ustalania odpłatności za pobyt w tych zakładach (Dz. U. 98.166.1265 z późn. zm.).

3. W przypadku wystawienia skierowania do hospicjum stacjonarnego/oddziału opieki paliatywnej lub hospicjum domowego, lekarz POZ zobowiązany jest dołączyć do skierowania zaświadczenie o zakończonym leczeniu przyczynowym, wystawione przez lekarza ubezpieczenia zdrowotnego.

4. W przypadku wystawienia skierowania na leczenie uzdrowiskowe, lekarz POZ zobowiązany jest do przeprowadzenia i pokrycia kosztów  badań dodatkowych niezbędnych do oceny zasadności skierowania na leczenie uzdrowiskowe w trybie i na zasadach określonych w rozporządzeniu Ministra Zdrowia i Opieki Zdrowotnej z dnia 30 grudnia 1998 r. w sprawie sposobu i warunków wystawiania skierowań na leczenie uzdrowiskowe przez lekarza ubezpieczenia zdrowotnego oraz potwierdzania  tego skierowania przez Kasę Chorych  (Dz. U. Nr 166, poz. 1262  z późn. zm.).

 

§ 7.

Lekarz POZ wystawia zlecenia na zaopatrzenie ubezpieczonego w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze na zasadach określonych w części VIII niniejszych zasad.

 

§ 8.

1.Lekarz POZ pokrywa koszty wystawionych przez niego zleceń na przejazdy środkami transportu sanitarnego w przypadkach:

1)       przewozu osób wymagających natychmiastowego leczenia w zakładzie opieki zdrowotnej,

2)       przewozów wynikających z potrzeby zachowania ciągłości leczenia w przypadkach schorzeń zagrażających życiu lub zdrowiu.

2. Ubezpieczonemu na podstawie zlecenia lekarza POZ przysługuje bezpłatny przejazd środkami transportu sanitarnego w przypadku przewozu osób z dysfunkcją narządu ruchu uniemożliwiającą korzystanie ze środków transportu publicznego w celu odbycia leczenia do najbliższego zakładu udzielającego świadczeń w tym zakresie i z powrotem, z uwzględnieniem § 20 pkt. 8.

3. W sytuacji dokonywania zleceń wystawionych przez lekarza POZ w innych niż wymienione w ust. 1 i 2, a wynikających z przepisów o których mowa w art.50, ust.3 ustawy o puz, koszty transportu sanitarnego ponoszą ubezpieczony i zlecający.

4. Lekarz POZ nie pokrywa kosztów przewozów środkami transportu sanitarnego w przypadkach określonych w § 25 niniejszych "Zasad...".

§ 9.

1. Świadczenia realizowane przez pielęgniarki i położne w ramach podstawowej opieki zdrowotnej udzielane są:

1)       na podstawie zlecenia wystawionego przez lekarza POZ współpracującego z pielęgniarką i położną lub przez innego lekarza ubezpieczenia zdrowotnego na rzecz podopiecznego pielęgniarki lub położnej. Zlecenie na zabiegi pielęgniarskie, wystawione przez lekarza specjalistę/lekarza szpitala, winno być zgłoszone lekarzowi POZ, pod opieką którego pozostaje ubezpieczony,

2)       samodzielnie na podstawie ustawy z dnia 5 lipca 1996 r. o zawodach pielęgniarki i położnej (Dz. U. Nr 91, poz. 410 z późn. zm.) oraz rozporządzenia Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 2 września 1997 r. w sprawie zakresu i rodzaju świadczeń zapobiegawczych, diagnostycznych, leczniczych i rehabilitacyjnych, wykonywanych przez pielęgniarkę samodzielnie, bez zlecenia lekarskiego, oraz zakresu i rodzaju takich świadczeń wykonywanych przez położną samodzielnie (Dz. U. Nr 116, poz. 750 z późn. zm.).  

2. Pielęgniarki, położne i lekarz POZ realizują świadczenia dla wspólnej grupy podopiecznych w przypadku, gdy:

1)       zatrudnieni są w tym samym zakładzie opieki zdrowotnej,

2)       lekarz POZ zatrudnia pielęgniarkę i położną w praktyce lekarza rodzinnego,

3)       lekarz POZ, pielęgniarka i położna współpracują w ramach porozumienia na rzecz tej samej populacji podopiecznych.

3. Zlecenie, o którym mowa w ust. 1 powinno zawierać:

1)       imię, nazwisko i adres ubezpieczonego,

2)       PESEL ubezpieczonego,

3)       symbol Kasy Chorych, do której należy ubezpieczony,

4)       pieczęć zakładu opieki zdrowotnej lub praktyki z numerem umowy z Podlaską Regionalną Kasą Chorych,

5)       pieczęć i podpis lekarza wystawiającego zlecenie,

6)       rodzaj i liczbę świadczeń,

7)       miejsce realizacji świadczeń (w domu chorego lub w gabinecie zabiegowym),

8)       nazwę i adres podmiotu realizującego świadczenie.

4. Pielęgniarka/położna ponosi koszty zabiegów pielęgniarskich (iniekcje, opatrunki itp.) zleconych jej podopiecznemu przez lekarza ubezpieczenia zdrowotnego do wykonania poza godzinami zwykłej ordynacji i w dni wolne od pracy. Zlecenie na zabiegi wystawione przez lekarza specjalistę lub lekarza szpitala winno być zgłoszone lekarzowi POZ, pod opieką którego pozostaje ubezpieczony.

5. Ubezpieczony przebywający czasowo poza miejscem stałego zamieszkania ma prawo do świadczeń pielęgniarki/położnej. Realizacja tych świadczeń odbywa się na podstawie zlecenia, o którym mowa w ust. 1, a świadczeniodawcy dokonują rozliczeń między sobą.

6. Świadczeniodawca zobowiązany jest prowadzić dokumentację medyczną w postaci:

1)       książki zabiegów oraz karty uodpornienia czynnego - w przypadku świadczeń określonych w "Kompetencjach pielęgniarki praktyki",

2)       książki pracy terenowej pielęgniarki, książki zabiegowej, karty środowiskowej rodziny oraz karty odwiedzin pielęgniarki w środowisku - w przypadku świadczeń określonych w "Kompetencjach pielęgniarki środowiskowej",

3)       karty opieki nad położnicą, karty opieki nad kobietą ciężarną, wkładki do karty zdrowia dziecka, karty opieki nad rodziną - w przypadku świadczeń określonych w "Kompetencjach położnej środowiskowej",

4)       karty zdrowia ucznia, wkładki do karty zdrowia ucznia, karty badania rozwoju i zdrowia ucznia III klasy szkoły podstawowej, karty badania rozwoju i zdrowia ucznia II klasy gimnazjum, karty badania rozwoju i zdrowia ucznia kończącego szkołę ponadpodstawową, orzeczeń lekarskich dotyczących kształcenia i nauki zawodu, karty uodpornienia, kwalifikacji do nauki pływania, kwalifikacji do szczepień ochronnych, listy klasowej, dokumentacji pracy środowiskowej pielęgniarki szkolnej oraz dokumentacji udzielonych porad ambulatoryjnych.

7. Świadczeniodawca POZ  zobowiązany jest prowadzić, udostępniać i przechowywać  dokumentację medyczną w sposób zgodny z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 30 lipca 2001 roku w sprawie rodzajów indywidualnej dokumentacji medycznej, sposobu jej prowadzenia oraz szczegółowych warunków jej udostępniania oraz rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 10 sierpnia 2001 roku w sprawie rodzajów dokumentacji medycznej w zakładach opieki zdrowotnej, sposobu jej prowadzenia oraz szczegółowych warunków jej udostępnienia.

 

CZĘŚĆ II.

ZASADY UDZIELANIA ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH W ZAKRESIE AMBULATORYJNYCH SPECJALISTYCZNYCH ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH.

 

§ 10.

1. Lekarz specjalista, z zastrzeżeniem ust. 2, 3  i 4 udziela  świadczeń zdrowotnych  na podstawie skierowania lekarza ubezpieczenia zdrowotnego Kasy Chorych. Wzór skierowania określony jest w Załączniku nr 2 do niniejszych "Zasad...". Rolę  skierowania może spełniać również kopia karty informacyjnej ze szpitala. Koszty badań dodatkowych zleconych na karcie informacyjnej ponosi szpital.

2. Nie wymagają skierowania  świadczenia zdrowotne udzielane przez :

1)       ginekologa  i położnika,

2)       stomatologa,

3)       dermatologa i wenerologa,

4)       onkologa,

5)       psychiatrę,

6)       okulistę.

3. Nie wymagają skierowania świadczenia zdrowotne udzielane :

1)       z zakresu  lecznictwa odwykowego, dla osób uzależnionych od alkoholu, środków odurzających i substancji psychoaktywnych.

2)       osobom zarażonym wirusem HIV,

3)       osobom chorym na gruźlicę,

4)       kombatantom w zakresie chorób wojennych i obozowych.

4. Nie wymagają skierowania lekarza ubezpieczenia świadczenia zdrowotne udzielane przez podmiot działający w ramach umowy z Kasą związane z wypadkiem, urazem, zatruciem, stanem zagrożenia życia.

5. W sytuacjach uzasadnionych stanem zdrowia ubezpieczonego, a w szczególności w przypadku osób:

a)       obłożnie chorych,

b)       z dysfunkcją narządu ruchu uniemożliwiającą korzystanie ze środków transportu publicznego,

c)       ze schorzeniami psychicznymi, uniemożliwiającymi pacjentowi dotarcie do gabinetu lekarza specjalisty,

lekarz specjalista zobowiązany jest do udzielenia świadczenia w domu chorego. Decyzję o konieczności realizacji świadczenia w domu chorego podejmuje lekarz specjalista.

 

§ 11.

1. Lekarz specjalista na  podstawie skierowania lekarza POZ udziela konsultacji specjalistycznej (jednorazowej porady) polegającej na:

1)       badaniu podmiotowym,

2)       badaniu przedmiotowym,

3)       wykonaniu badań dodatkowych,

4)       ocenie badań dodatkowych dostarczonych przez ubezpieczonego, wykonanych na zasadach określonych w § 3 i § 4,

5)       postawieniu diagnozy,

6)       wystawieniu recept,

7)       określeniu zaleceń dla lekarza kierującego co do czynności diagnostycznych, zapobiegawczych, leczniczych i orzeczniczych.

2. Lekarz specjalista udzielając porady, o której mowa w ust. 1, zobowiązany jest  w trybie niezwłocznym do przedstawienia lekarzowi POZ pisemnego wyniku konsultacji, zgodnie ze wzorem określonym w Załączniku nr 1 do niniejszych "Zasad...". W przypadku stwierdzenia naruszenia tej zasady Kasa Chorych może obciążyć Świadczeniodawcę karą umowną w wysokości określonej w umowie.

3. Wynik konsultacji, o którym mowa w ust. 2 musi zawierać: rozpoznanie wg ICD - 10, wyniki badań dodatkowych wykonanych na zlecenie lekarza specjalisty, zalecenia co do dalszych czynności zapobiegawczych, leczniczych i orzeczniczych oraz ewentualną adnotację o konieczności kontynuowania ambulatoryjnego leczenia specjalistycznego lub leczenia szpitalnego.

4. Lekarz specjalista może wystawić zlecenie na wykonanie zabiegów w ramach świadczeń realizowanych w podstawowej opiece zdrowotnej przez pielęgniarki i położne. Zlecenie winno być wystawione na adres tego podmiotu, do którego ubezpieczony złożył "Deklarację wyboru lekarza POZ".

5. Zlecenie, o którym mowa w ust. 4 powinno zawierać:

1)       imię, nazwisko i adres ubezpieczonego,

2)       PESEL ubezpieczonego,

3)       symbol Kasy Chorych, do której należy ubezpieczony,

4)       pieczęć zakładu opieki zdrowotnej lub praktyki z numerem umowy z Podlaską Regionalną Kasą Chorych,

5)       pieczęć i podpis lekarza wystawiającego zlecenie,

6)       rodzaj i liczbę świadczeń,

7)       miejsce realizacji świadczeń (w domu chorego lub w gabinecie zabiegowym),

8)       nazwę i adres podmiotu realizującego świadczenie.

6. Lekarz specjalista zobowiązany jest prowadzić dokumentację medyczną w sposób  systematyczny i czytelny, odnotowując:

1) na pierwszej stronie ambulatoryjnej historii choroby:

a) symbol Kasy Chorych, do której należy pacjent,

b) nr dokumentu potwierdzającego objęcie ubezpieczeniem zdrowotnym,

2) przy każdej wizycie:

a) datę wizyty,

b) opis badania podmiotowego  i przedmiotowego,

c) wyniki badań diagnostycznych,

d) rozpoznanie z nr wg klasyfikacji ICD - 10,

e) zastosowane leczenie z podaniem dawkowania leku,

f) adnotację o skierowaniu do specjalisty,

g) adnotację o skierowaniu na badania dodatkowe,

h) adnotację o niezdolności do pracy,

i) adnotację o skierowaniu na leczenie stacjonarne,

j) adnotację: "konsultacja" lub " leczenie stale",

k) datę kolejnej wizyty w przypadku przejęcia pacjenta na leczenie stałe,

l) rodzaj porady lub procedury, zgodnie z nazewnictwem określonym w umowie zawartej z Kasą Chorych,

ł) podpis i pieczęć lekarza.

§ 12.

1. Lekarz specjalista na podstawie skierowania innego lekarza specjalisty udziela konsultacji specjalistycznej (jednorazowej porady) polegającej na:

1)       badaniu podmiotowym,

2)       badaniu przedmiotowym,

3)       wykonaniu badań dodatkowych,

4)       ocenie badań dodatkowych dostarczonych przez ubezpieczonego, wykonanych na zasadach określonych w §  4 ust. 2.

5)       ocenie badań wykonanych i przekazanych przez kierującego na konsultację lekarza specjalistę,

6)       postawieniu diagnozy,

7)       wystawieniu recept,

8)       określeniu zaleceń dla lekarza kierującego co do czynności diagnostycznych, zapobiegawczych, leczniczych i orzeczniczych.

2. Lekarz specjalista udzielając porady, o której mowa w ust. 1 zobowiązany jest każdorazowo do przedstawienia bez zbędnej zwłoki pisemnego wyniku konsultacji kierującemu lekarzowi specjaliście, według wzoru określonego w Załączniku nr 1 do niniejszych "Zasad...".

3. Skierowanie, o którym mowa w ust. 1  nie może naruszać  przysługującego ubezpieczonemu zgodnie z art. 60 ust. 1 pkt 2 ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym  prawa do wyboru lekarza specjalisty. Lekarz kierujący powinien poinformować ubezpieczonego o prawie wyboru lekarza specjalisty.

 

§ 13.

1. Lekarz specjalista, przejmując na stałe leczenie ubezpieczonego, zobowiązany jest do ponoszenia kosztów wszystkich rodzajów badań diagnostycznych niezbędnych do oceny wyników leczenia i stanu zdrowia ubezpieczonego, w szczególności określonych w § 3 ust. 3.

2. Lekarz specjalista zobowiązany jest uzgodnić z ubezpieczonym miejsce wykonania badań. Wykonanie badań diagnostycznych na podstawie skierowania lekarza specjalisty powinno odbywać się w miejscu najdogodniejszym dla ubezpieczonego.

3. Skierowanie na badania diagnostyczne winno zawierać przede wszystkim:

1)       adres laboratorium, pracowni diagnostycznej, lub innego podmiotu, któremu lekarz specjalista zleca wykonanie badań,

2)       imię, nazwisko i adres ubezpieczonego,

3)       PESEL ubezpieczonego,

4)       symbol Kasy Chorych, do której należy ubezpieczony,

5)       wykaz zleconych badań, a w przypadku wielokrotnie powtarzanych badań, częstotliwość ich wykonywania,

6)       pieczęć zakładu opieki zdrowotnej lub praktyki z numerem umowy z Podlaską Regionalną Kasą Chorych,

7)       pieczęć i podpis lekarza wystawiającego skierowanie,

8)       datę wystawienia skierowania.

4. Lekarz specjalista może zlecać wykonawstwo badań dodatkowych tylko tym laboratoriom diagnostycznym, które pozostają pod nadzorem Wojewódzkiej Pracowni Kontroli Jakości Badań Laboratoryjnych w Białymstoku lub  Centralnego Ośrodka Badań Jakości w Diagnostyce Laboratoryjnej w Łodzi, a w przypadku realizacji badań z zakresu diagnostyki mikrobiologicznej, pod nadzorem Centralnego Ośrodka Jakości Badań w Diagnostyce Mikrobiologicznej w Warszawie. W przypadku, gdy badania dodatkowe wykonywane są na miejscu w praktyce lekarza specjalisty, aparatura i sprzęt medyczny używane do tego celu, winny posiadać aktualny dokument, potwierdzający ich sprawność w zakresie eksploatacji i bezpieczeństwa użytkowania.

5. Badania ultrasonograficzne winny być wykonywane przez lekarzy radiologów z co najmniej I stopniem specjalizacji lub przez lekarzy posiadających inne dokumenty uprawniające ich do samodzielnego wykonywania tych badań.

 

§ 14.

W przypadku świadczeń udzielanych na zasadach, o których mowa w  § 10 ust. 2, 3 i 4, lekarz specjalista udziela porady polegającej na badaniu podmiotowym, przedmiotowym, wykonaniu i ocenie badań dodatkowych, postawieniu diagnozy, wykonaniu niezbędnych w danej jednostce chorobowej procedur medycznych i diagnostycznych, a także na ambulatoryjnym wykonaniu zabiegów.

§ 15.

1. Lekarz specjalista może kierować  ubezpieczonego na leczenie szpitalne w zakładach opieki zdrowotnej, związanych umową z Kasą Chorych, w przypadku, gdy cel leczenia nie może być osiągnięty w warunkach ambulatoryjnych, z zastrzeżeniem § 26 niniejszych "Zasad...". Wzór skierowania na leczenie szpitalne stanowi Załącznik nr 2 do niniejszych "Zasad...".

2. Lekarz specjalista dołącza do skierowania wyniki badań potwierdzających rozpoznanie, wraz z epikryzą uzasadniającą potrzebę leczenia szpitalnego.

3. Skierowanie, o którym mowa w ust. 1 nie może naruszać przysługującego ubezpieczonemu prawa do wyboru szpitala.

4. Skierowanie, o którym mowa w ust. 1 może zawierać nazwę konkretnego szpitala jedynie  w przypadkach, gdy  lekarz specjalista uzna, że cel skierowania może być osiągnięty tylko we wskazanym zakładzie z zastrzeżeniem ust. 5.

5. Lekarz specjalista wskazując na skierowaniu nazwę konkretnego szpitala, zobowiązany jest do pisemnego uzasadnienia wyboru danej jednostki.

 

§ 16.

1. Lekarz specjalista  wystawia ubezpieczonemu skierowania na:

1)       leczenie w ramach zakładu pielęgnacyjno – opiekuńczego i  zakładu opiekuńczo – leczniczego,

2)       leczenie w ramach opieki paliatywno – hospicyjnej,

3)       leczenie uzdrowiskowe do sanatorium uzdrowiskowego oraz do przychodni uzdrowiskowej, zgodnie ze wzorami stanowiącymi Załączniki nr 3 i 3a do niniejszych "Zasad...".

2. W przypadku wystawienia skierowania do zakładu pielęgnacyjno – opiekuńczego lub  zakładu opiekuńczo – leczniczego, lekarz specjalista zobowiązany jest zastosować się do przepisów określonych w rozporządzeniu Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 30 grudnia 1998 r. w sprawie sposobu i trybu kierowania osób do zakładów opiekuńczo - leczniczych i pielęgnacyjno - opiekuńczych oraz szczegółowych zasad ustalania odpłatności za pobyt w tych zakładach (Dz. U. 98.166.1265 z późn. zm.).

3. W przypadku wystawienia skierowania do hospicjum stacjonarnego/oddziału opieki paliatywnej lub hospicjum domowego, lekarz specjalista zobowiązany jest dołączyć do skierowania zaświadczenie o zakończonym leczeniu przyczynowym.

4. W przypadku wystawienia skierowania na leczenie uzdrowiskowe lekarz specjalista  zobowiązany jest do przeprowadzenia i pokrycia kosztów  badań dodatkowych niezbędnych do oceny zasadności skierowania na leczenie uzdrowiskowe w trybie i na zasadach określonych w rozporządzeniu Ministra Zdrowia i Opieki Zdrowotnej z dnia 30 grudnia 1998 r. w sprawie sposobu i warunków wystawiania skierowania na leczenie uzdrowiskowe przez lekarza ubezpieczenia zdrowotnego oraz potwierdzania  tego skierowania przez Kasę Chorych  (Dz. U. Nr 166, poz. 1262 z późn. zm.).

§ 17.

Lekarz specjalista wystawia zlecenia na zaopatrzenie ubezpieczonego w przedmioty ortopedyczne, środki pomocnicze na zasadach określonych w części  VIII niniejszych zasad. 

 

§ 18.

1.Lekarz specjalista pokrywa koszty wystawionych przez niego zleceń na przejazdy środkami transportu sanitarnego w przypadkach:

1)       przewozu osób wymagających natychmiastowego leczenia w zakładzie opieki zdrowotnej,

2)       przewozów wynikających z potrzeby zachowania ciągłości leczenia w przypadkach schorzeń zagrażających życiu lub zdrowiu.

2. Ubezpieczonemu na podstawie zlecenia lekarza specjalisty przysługuje bezpłatny przejazd środkami transportu sanitarnego w przypadku przewozu osób z dysfunkcją narządu ruchu uniemożliwiającą korzystanie ze środków transportu publicznego w celu odbycia leczenia do najbliższego zakładu udzielającego świadczeń w tym zakresie i z powrotem, z uwzględnieniem § 20 pkt. 8.

3. W sytuacji dokonywania  zleceń wystawionych przez lekarza specjalistę w innych niż wymienione w ust. 1 i 2 przypadkach, stosownie do art.50, ust.3 ustawy o puz koszty transportu sanitarnego ponoszą ubezpieczony i zlecający.

4. Lekarz specjalista nie pokrywa kosztów przewozów środkami transportu sanitarnego w przypadkach określonych w § 25 niniejszych "Zasad...".

 

CZĘŚĆ III.

ZASADY UDZIELANIA ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH

W ZAKRESIE LECZENIA SZPITALNEGO

 

§ 19.

1. Ubezpieczony ma prawo do leczenia szpitalnego na zasadach określonych w § 5 i 15 niniejszych „Zasad...”, na podstawie skierowania  lekarza POZ, lekarza stomatologa lub  lekarza  specjalisty, z zastrzeżeniem  ust. 2 i 3.

2. Skierowanie na leczenie szpitalne nie jest wymagane w razie wypadków, zatruć, urazów, porodu, stanów zagrożenia życia oraz przymusowej hospitalizacji.

3. W przypadkach, gdy lekarz szpitala  stwierdzi w trakcie leczenia szpitalnego, że stan zdrowia ubezpieczonego wymaga leczenia w innym szpitalu, gdyż zakres świadczeń udzielanych przez szpital kierujący nie pozwala na kontynuację leczenia, szpital zobowiązany jest do:

1)       wykonania badań diagnostycznych możliwych do wykonania w danym szpitalu, pozwalających na ustalenie rozpoznania, 

2)       udzielenia ubezpieczonemu niezbędnej pomocy medycznej, 

3)       ustalenia możliwości leczenia w innym szpitalu, 

4)  w razie potrzeby, zapewnienia i pokrycia kosztu transportu sanitarnego do szpitala zapewniającego świadczenia zdrowotne w odpowiednim zakresie.

 

§ 20.

Szpital ponosi koszty:

1)       badań dodatkowych niezbędnych do potwierdzenia diagnozy, zbadania stanu ogólnego pacjenta celem ustalenia możliwych metod leczenia i monitorowania procesu leczenia,

2)       badań dodatkowych niezbędnych do kwalifikacji ubezpieczonego do zabiegu i jego przeprowadzenia,

3)       badań dodatkowych w przypadku odroczenia planowej hospitalizacji oraz zleconych ubezpieczonemu w związku z wypisem ze szpitala,

4)       badań dodatkowych w przypadkach nagłych zachorowań pacjentów trafiających do szpitala ze schorzeniami zagrażającymi zdrowiu i życiu,

5)       badań dodatkowych zleconych w karcie informacyjnej po wypisie ze szpitala,

6)       środków farmaceutycznych, materiałów medycznych i artykułów  sanitarnych,

7)       rehabilitacji osób hospitalizowanych,

8)       konsultacji specjalistycznych i świadczeń stomatologicznych udzielanych pacjentom hospitalizowanym,

9)       transportu sanitarnego w przypadku:

a)       odmowy przyjęcia ubezpieczonego do szpitala - do miejsca zamieszkania ubezpieczonego,

b)       konieczności przewiezienia ubezpieczonego do innego zakładu opieki zdrowotnej celem kontynuacji leczenia,

c)       transportu sanitarnego w przypadku wypisania ubezpieczonego ze szpitala do miejsca jego zamieszkania, stosownie do postanowień art. 50  ustawy o p.u.z.

 

§ 21.

1. Lekarz szpitala wystawia ubezpieczonemu skierowania na:

1)       świadczenia udzielane przez innych świadczeniodawców, związanych umową z PRKCh, z zastrzeżeniem  § 26 niniejszych "Zasad...",

2)       leczenie w ramach zakładu pielęgnacyjno – opiekuńczego i zakładu opiekuńczo – leczniczego,

3)       leczenie w ramach opieki paliatywno – hospicyjnej,

4)       leczenie uzdrowiskowe do sanatorium uzdrowiskowego oraz do przychodni uzdrowiskowej, zgodnie ze wzorami stanowiącymi Załączniki nr 3 i 3 a do niniejszych "Zasad...".

2. W przypadku wystawienia skierowania do zakładu pielęgnacyjno – opiekuńczego lub  zakładu opiekuńczo – leczniczego lekarz szpitala zobowiązany jest zastosować się do przepisów określonych w rozporządzeniu Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 30 grudnia 1998 r. w sprawie sposobu i trybu kierowania osób do zakładów opiekuńczo - leczniczych i pielęgnacyjno - opiekuńczych oraz szczegółowych zasad ustalania odpłatności za pobyt w tych zakładach (Dz. U. 98.166.1265 z późn.zm.).

3. W przypadku wystawienia skierowania do hospicjum stacjonarnego/oddziału opieki paliatywnej lub hospicjum domowego, lekarz szpitala zobowiązany jest dołączyć do skierowania zaświadczenie o zakończonym leczeniu przyczynowym.

4. W przypadku wystawienia skierowania na leczenie uzdrowiskowe lekarz, o którym mowa  w ust. 1 zobowiązany jest do przeprowadzenia i pokrycia kosztów  badań dodatkowych  niezbędnych do oceny zasadności skierowania na leczenie uzdrowiskowe w trybie i na zasadach określonych w rozporządzeniu Ministra Zdrowia i Opieki Zdrowotnej z dnia 30 grudnia 1998 r. w sprawie sposobu i warunków wystawiania skierowania  na leczenie uzdrowiskowe przez lekarza ubezpieczenia zdrowotnego oraz potwierdzania  tego skierowania przez Kasę Chorych  (Dz. U. Nr 166, poz. 1262 z późn. zm.).

§ 22.

Lekarz  szpitala wystawia zlecenia na zaopatrzenie ubezpieczonego w przedmioty ortopedyczne, środki pomocnicze na zasadach określonych w części VIII niniejszych zasad. 

 

CZĘŚĆ IV.

ZASADY UDZIELANIA ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH

W ZAKRESIE POMOCY DORAŹNEJ

 

§ 23.

1. Świadczenia zdrowotne z zakresu pomocy doraźnej udzielane są  bez skierowania  wyłącznie w razie wypadków, urazów, w przypadkach nagłego zagrożenia życia lub nagłego pogorszenia stanu zdrowia, ciąży i porodu.

2. Świadczenia, o których mowa w ust. 1 realizowane są  w ramach świadczeń udzielanych na izbie przyjęć szpitala/ w szpitalnych oddziałach ratunkowych i polegają na badaniu podmiotowym, przedmiotowym, wykonaniu i ocenie badań dodatkowych, postawieniu diagnozy, wykonaniu niezbędnych w danej jednostce chorobowej procedur medycznych i diagnostycznych, a także na wykonaniu zabiegów.

§ 24.

1. Lekarz udzielający świadczeń w ramach pomocy doraźnej może kierować  ubezpieczonego na dalsze leczenie w ramach ambulatoryjnej opieki specjalistycznej oraz na leczenie szpitalne w zakładach opieki zdrowotnej, związanych umową z Kasą Chorych w przypadku, gdy cel leczenia nie może być osiągnięty w warunkach ambulatoryjnych.

2. W skierowaniu, o którym mowa w ust. 1 lekarz kierujący zobowiązany jest do określenia: rozpoznania, diagnozy, opisu zastosowanego leczenia, celu skierowania oraz dołączenia do skierowania badań diagnostycznych, które stanowią podstawę rozpoznania oraz wskazania poziomu referencyjnego szpitala.

 

CZĘŚĆ V.

ZASADY UDZIELANIA ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH

W ZAKRESIE POGOTOWIA RATUNKOWEGO

 

§ 25.

1. Świadczenia zdrowotne z zakresu pogotowia ratunkowego udzielane są  bez skierowania  wyłącznie w razie wypadków, urazów, w przypadkach nagłego zagrożenia życia lub nagłego pogorszenia stanu zdrowia, ciąży i porodu.

2. Świadczenia z zakresu pogotowia ratunkowego udzielane są  w miejscu wezwania lub zdarzenia w ramach  porady polegającej na badaniu podmiotowym, przedmiotowym, postawieniu diagnozy, wdrożeniu niezbędnego w danej jednostce chorobowej postępowania medycznego.

3. W przypadkach, gdy stan zdrowia ubezpieczonego wymaga niezwłocznego leczenia bądź diagnostyki, pogotowie ratunkowe zobowiązane jest do przewiezienia ubezpieczonego do najbliższego szpitala  udzielającego świadczeń zdrowotnych w zakresie właściwym dla danej jednostki chorobowej lub do zakładu opieki zdrowotnej udzielającego świadczeń w ramach pomocy doraźnej, o której mowa w § 23 niniejszych "Zasad...", a w przypadku bezpośredniego zagrożenia życia do najbliższego zakładu opieki zdrowotnej udzielającego świadczeń w tym zakresie.

4. Koszty świadczeń wymienionych w ust. 1 - 3 nie mogą obciążać świadczeniodawców innych, niż pogotowie ratunkowe.

CZĘŚĆ VI.

ZASADY KIEROWANIA UBEZPIECZONYCH NA LECZENIE DO JEDNOSTEK  SPOZA OBSZARU DZIAŁANIA PRKCH I  NIE ZWIĄZANYCH UMOWĄ Z KASĄ CHORYCH

 

§ 26.

1. Lekarz specjalista z poradni specjalistycznej działającej w obrębie jednostek wykonujących usługi w zakresie świadczeń specjalistycznych i wysokospecjalistycznych w zakresie jego kompetencji może skierować ubezpieczonego na leczenie w ramach ubezpieczenia zdrowotnego do jednostek związanych umową z Kasą Chorych spoza obszaru działania PRKCH w przypadku stwierdzenia niewystarczającego potencjału diagnostycznego, leczniczego i zapobiegawczego świadczeniodawców (z obszaru działania PRKCH), związanych umową z Kasą Chorych. Wzór skierowania stanowi Załącznik nr 4 do niniejszych "Zasad...".

2. Lekarz specjalista poradni  wykonującej usługi w zakresie świadczeń specjalistycznych i wysokospecjalistycznych , ordynator oddziału szpitala wykonującego świadczenia specjalistyczne lub wysokospecjalistyczne  może skierować ubezpieczonego na leczenie w ramach ubezpieczenia zdrowotnego do jednostek nie związanych umową z Kasą Chorych w przypadku stwierdzenia niewystarczającego potencjału diagnostycznego, leczniczego i zapobiegawczego świadczeniodawców związanych umową z Kasą Chorych. Wzór skierowania stanowi Załącznik nr 4 do niniejszych "Zasad...".

3. Skierowanie, o którym mowa w ust. 1 i 2, w formie określonej w Załączniku nr 4 do „Zasad...”, lekarz specjalista zobowiązany jest przesłać do Kasy Chorych w celu uzyskania akceptacji Kasy na pokrycie kosztów świadczenia zdrowotnego.

 

CZĘŚĆ VII.

ZASADY ORDYNOWANIA LEKÓW I MATERIAŁÓW MEDYCZNYCH W RAMACH POWSZECHNEGO UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO

 

§ 27.

1. Lekarz ubezpieczenia może wystawiać ubezpieczonemu recepty na leki i materiały medyczne, które uzyskały pozwolenie Ministra Zdrowia na dopuszczenie do obrotu w Polsce, z zastrzeżeniem ust. 2

2. Lekarz ubezpieczenia może wystawiać ubezpieczonemu wniosek zapotrzebowania na lek okresowo wprowadzony do obrotu przez Ministra Zdrowia, nie wpisany do wykazu, o którym mowa w ust. 1.

§ 28.

1. Rodzaj, ilość i sposób dawkowania leków oraz materiałów medycznych ordynowanych ubezpieczonemu winny być zapisane w dokumentacji medycznej pacjenta.

2. Ordynowanie leków i materiałów medycznych inwalidom wojskowym, inwalidom wojennym oraz innym pacjentom uprzywilejowanym winno odbywać się zgodnie z obowiązującymi w tym zakresie przepisami.

3. Lekarz ubezpieczenia wystawiając receptę osobie, o której mowa w ust. 2, zobowiązany jest każdorazowo do sprawdzenia ważności dokumentów, potwierdzających prawo ubezpieczonego do korzystania  ze specjalnych uprawnień.

4. Lekarz ubezpieczenia ma obowiązek wystawiać ubezpieczonemu recepty jedynie na formularzach dopuszczonych do obrotu przez Kasę i zgodnie z obowiązującymi w tym zakresie przepisami.

5. Recepta powinna być wystawiona zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 18 maja 2001 r. w sprawie recept lekarskich (Dz. U. Nr 51. poz.  535 z późn. zm.) i zawierać w szczególności:

1)       pieczęć nagłówkową świadczeniodawcy z identyfikatorem świadczeniodawcy, o którym mowa w § 4 ust. 1 pkt. 3) rozporządzenia,

2)       imię, nazwisko, wiek (do 18 r. ż.)  i dokładny adres ubezpieczonego,

3)       numer Kasy Chorych, do której należy ubezpieczony,

4)       nazwę, postać, liczbę opakowań  i dawkowanie leku,

5)       podpis i pieczęć lekarza wystawiającego receptę,

6)       datę wystawienia recepty.

6. W przypadku wystawienia recepty niezgodnie z rozporządzeniem określonym w ust. 5. Kasa Chorych może nałożyć karę w wysokości określonej w umowie oraz żądać zwrotu kosztu refundacji leków.

§ 29.

1. Ubezpieczony przebywający na leczeniu stacjonarnym w zakładzie opieki zdrowotnej nie ponosi kosztów leków i materiałów medycznych zleconych mu na czas pobytu w tym zakładzie.

2. Lekarz ubezpieczenia nie może zlecić ubezpieczonemu przebywającemu na leczeniu w stacjonarnym zakładzie opieki zdrowotnej, innych leków i materiałów medycznych, niż określone w receptariuszu tego zakładu.

 

CZĘŚĆ VIII.

ZASADY ZAOPATRYWANIA UBEZPIECZONYCH W PRZEDMIOTY ORTOPEDYCZNE, ŚRODKI POMOCNICZE I LECZNICZE ŚRODKI TECHNICZNE 

 

§ 30.

1.Zlecenie na zaopatrzenie ubezpieczonego w przedmioty ortopedyczne, środki pomocnicze i lecznicze środki techniczne musi być wystawione przez lekarza ubezpieczenia zdrowotnego na  drukach  zleceń, których wzory stanowią Załączniki nr 5, nr 6, nr 7 i nr 8 do niniejszych "Zasad...", zgodnie z zasadami określonymi w ust. 2, 3, 4, 5 ,6,7,8,9,10,11,12,13, 14.

2. Zlecenia na zaopatrzenie ubezpieczonych w przedmioty ortopedyczne wystawiane są przez lekarza ubezpieczenia zdrowotnego posiadającego odpowiednią specjalizację zgodnie z Załącznikiem nr 9 do niniejszych "Zasad...".

3. Zlecenia na wykonanie naprawy przedmiotu ortopedycznego wystawiane są przez lekarza ubezpieczenia zdrowotnego posiadającego odpowiednią specjalizację zgodnie z Załącznikiem nr 9 do niniejszych "Zasad...".

4. Zlecenia na zaopatrzenie ubezpieczonych w środki pomocnicze wystawiane są przez lekarza ubezpieczenia zdrowotnego posiadającego odpowiednią specjalizację zgodnie z Załącznikiem nr 10 do niniejszych "Zasad...".

5. Zlecenia na zaopatrzenie ubezpieczonych w aparaty słuchowe, wkładki uszne, systemy wspomagające słyszenie  wystawiane są przez lekarzy ubezpieczenia zdrowotnego posiadających specjalizację co najmniej I st. w dziedzinie laryngologii, zatrudnionych w  jednostkach opieki zdrowotnej na terenie woj. podlaskiego, podlegających nadzorowi konsultanta regionalnego w dziedzinie audiologii i foniatrii.

6. Zlecenia na zaopatrzenie ubezpieczonych w lecznicze środki techniczne wystawiane są przez lekarza zatrudnionego w oddziale szpitala, w którym przeprowadza się  zabieg wszczepienia leczniczych środków technicznych, posiadającego odpowiednią specjalizację zgodnie z Załącznikiem nr 11 do niniejszych "Zasad...".

7. Lekarz ubezpieczenia zdrowotnego wystawiający zlecenie na zaopatrzenie w przedmioty ortopedyczne przysługujące ubezpieczonemu na określony okres używalności (dysfunkcja stała) zobowiązany jest poinformować ubezpieczonego o konieczności zarejestrowania zlecenia przed jego realizacją w Centrali Kasy w Białymstoku lub w jej Oddziałach: w Suwałkach lub Łomży, zgodnie z Załącznikiem nr 9 do niniejszych "Zasad...".

8.Lekarz ubezpieczenia zdrowotnego wystawiający zlecenie na zaopatrzenie w przedmioty ortopedyczne przysługujące ubezpieczonemu na nie określony okres używalności (dysfunkcja czasowa) zobowiązany jest poinformować ubezpieczonego o realizacji zlecenia bezpośrednio u Świadczeniodawcy, bez konieczności zarejestrowania zlecenia w Centrali Kasy w Białymstoku lub jej Oddziałach w Suwałkach lub Łomży, zgodnie z Załącznikiem nr 9 do niniejszych "Zasad...".

9.Lekarz ubezpieczenia zdrowotnego wystawiający zlecenie wykonania naprawy przedmiotu ortopedycznego w okresie używalności ustalonym dla danego przedmiotu ortopedycznego wymienionym w Załączniku nr 9 do niniejszych "Zasad..."na druku zlecenia, określonym w Załączniku nr 6 do niniejszych "Zasad..." zobowiązany jest poinformować ubezpieczonego o  konieczności zarejestrowania zlecenia przed jego realizacją w Centrali Kasy w Białymstoku lub w jej Oddziałach: w Suwałkach lub Łomży.

10. Lekarz ubezpieczenia zdrowotnego wystawiający zlecenie o skrócenie okresu użytkowania danego przedmiotu ortopedycznego, wymienionego w Załączniku nr 9 do „niniejszych Zasad”... na druku zlecenia, określonym w Załączniku nr 6 do niniejszych "Zasad..."  zobowiązany jest do bezwzględnego  wpisywania uzasadnienia medycznego, zgodnie z podstawowymi kryteriami przyznania tego przedmiotu, określonymi w Załączniku nr 12 do niniejszych „ Zasad...” oraz zobowiązany jest poinformować ubezpieczonego o konieczności zarejestrowania zlecenia przed jego realizacją w Centrali Kasy w Białymstoku lub w jej Oddziałach: w Suwałkach lub Łomży.

11. Lekarz ubezpieczenia zdrowotnego wystawiający zlecenie na zaopatrzenie ubezpieczonego w przedmiot ortopedyczny: obuwie ortopedyczne zobowiązany jest do bezwzględnego wpisywania uzasadnienia medycznego, zgodnie z podstawowymi kryteriami przyznawania obuwia ortopedycznego, wymienionymi w Załączniku nr 13 do niniejszych „ Zasad...” oraz zobowiązany jest poinformować ubezpieczonego o konieczności zarejestrowania zlecenia przed jego realizacją w Centrali Kasy w Białymstoku lub w jej Oddziałach: w Suwałkach lub Łomży.

12. Lekarz ubezpieczenia zdrowotnego wystawiający zlecenie na zaopatrzenie w środki pomocnicze zobowiązany jest poinformować ubezpieczonego o konieczności zarejestrowania zlecenia przed jego realizacją w Centrali Kasy w Białymstoku lub w jej Oddziałach: w Suwałkach lub Łomży, zgodnie z Załącznikiem nr 6 do niniejszych "Zasad...", z wyłączeniem środków pomocniczych: pieluchomajtek, pieluch anatomicznych,  sprzętu stomijnego, cewników urologicznych , cewników zewnętrznych i worków do zbiórki moczu.

13. Lekarz ubezpieczenia zdrowotnego wystawiający zlecenie na zaopatrzenie ubezpieczonego w przedmioty ortopedyczne lub środki pomocnicze lub lecznicze środki techniczne zobowiązany jest do bezwzględnego wpisywania i przestrzegania nazewnictwa wraz z kodami przedmiotów ortopedycznych, środków pomocniczych i leczniczych środków technicznych określonego w Załącznikach nr 9, 10 i 11 do niniejszych "Zasad..." .

14. Lekarz ubezpieczenia zdrowotnego wystawiający zlecenia na zaopatrzenie ubezpieczonego w przedmioty ortopedyczne, środki pomocnicze i lecznicze środki techniczne zobowiązany jest do stosowania się do zasad określonych w  Rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 10 października 2001r. w sprawie szczegółowego wykazu przedmiotów ortopedycznych, środków pomocniczych i leczniczych środków technicznych, wysokości udziału własnego ubezpieczonego w cenie ich nabycia, podstawowych kryteriów ich przyznawania, okresów użytkowania, a także przedmiotów ortopedycznych podlegających naprawie. (Dz. U. Nr 121, poz.1314).

 

 

CZĘŚĆ IX.

ZASADY KIEROWANIA UBZPIECZONYCH NA LECZENIE UZDROWISKOWE

 

§ 31.

 

CZĘŚĆ I.   Podstawy prawne lecznictwa uzdrowiskowego                                                                  

 

·         art. 48 ustawy z dnia 06 lutego 1997 roku o powszechnym ubezpieczeniu  zdrowotnym (Dz. U. Nr 28  poz. 153 z późn. zm.),

·         rozporządzenie Ministra Zdrowia  i Opieki Społecznej z dnia 30 grudnia 1998 roku w sprawie sposobu i warunków wystawiania skierowania na leczenie uzdrowiskowe przez lekarza ubezpieczenie zdrowotnego oraz potwierdzenie tego skierowania przez Kasę Chorych (Dz. U. Nr 166 poz. 1262),

·         rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 30 grudnia 1998 roku w sprawie wysokości częściowej odpłatności ubezpieczonego za koszty wyżywienia i zakwaterowania w sanatorium uzdrowiskowym (Dz. U. Nr 166, poz. 1263 z późn. zm)

·         Zarządzenia Ministra  Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 21 sierpnia 1967 roku z sprawie typowych rodzajów zakładów i urządzeń lecznictwa uzdrowiskowego (M.P. nr 55, poz. 272) .

·         Wewnętrzne instrukcje Podlaskiej Regionalnej Kasy Chorych  opracowane na podstawie w/w aktów prawnych oraz stanowiska konsultanta krajowego ds. balneologii i medycyny fizykalnej.

 

CZĘŚĆ II. Tryb kierowania Ubezpieczonych w PRKCh (dorośli) na leczenie          uzdrowiskowe

                                                                      § 32.

Leczenie uzdrowiskowe przysługuje ubezpieczonemu w PRKCH na podstawie skierowania na leczenie uzdrowiskowe, zwanego dalej „skierowaniem”, wystawionego przez lekarza ubezpieczenia zdrowotnego  w rozumieniu art. 7 pkt. 9 ustawy z dnia 06 lutego 1997 roku o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym, z którym Kasa Chorych ma zawartą umowę na udzielanie świadczeń zdrowotnych (Dz.U. Nr 28 poz. 153 z późn. zm.).

                                                                   § 33.

Skierowanie na leczenie uzdrowiskowe wystawia:

1)       lekarz podstawowej opieki zdrowotnej, który sprawuje opiekę nad ubezpieczonym,

2)       lekarz specjalista, który obejmuje ubezpieczonego stałą lub okresową opieką,

3)       ordynator (kierownik kliniki) lub upoważniony przez niego lekarz oddziału szpitalnego, który sprawował opiekę nad ubezpieczonym, w terminie nie dłuższym niż 30 dni od daty zakończenia leczenia w szpitalu, tj.daty wypisu ze szpitala.

 

                                                                        § 34.

1.Lekarz ubezpieczenia zdrowotnego wystawia skierowanie na odpowiednim formularzu jednorazowego użytku, którego wzór określa załącznik do rozporządzenia MZiOS  z dnia 30 grudnia 1998 r. (Dz.U. Nr 166 poz. 1262 z poźn. zm.).

2.Skierowanie wystawione na innym druku PRKCH zwraca lekarzowi ubezpieczenia zdrowotnego, który wystawił skierowanie.

3.Skierowanie na leczenie uzdrowiskowe musi być wypełnione szczegółowo, starannie i czytelnie.

4.Skierowanie na leczenie uzdrowiskowe wystawione przez  lekarza ubezpieczenia zdrowotnego musi obrazować aktualny stan zdrowia ubezpieczonego, dotychczasowy przebieg leczenia i uzyskane wyniki, jednoznaczne wskazanie choroby podstawowej będącej podstawą wystawienia skierowania, choroby współistniejące, sprawność ubezpieczonego   oraz wpływ leczenia uzdrowiskowego na stan zdrowia pacjenta.

5.Do skierowania lekarz ubezpieczenia zdrowotnego dołącza aktualne wyniki badań ubezpieczonego: morfologii krwi, OB, ogólnego badania moczu, badania RTG klatki piersiowej ( wykonane w ciągu ostatnich 24 miesięcy),EKG z opisem w każdym przypadku występowania schorzeń układu krążenia. Skierowanie na leczenie uzdrowiskowe  musi zawierać interpretację powyższych wyników badań lekarskich. Należy określić stadium choroby, aktywności procesu chorobowego oraz stopień upośledzenia ogólnej sprawności fizycznej (również pod względem oceny zdolności do odbycia podróży), a także znane lekarzowi wystawiającemu skierowanie przeciwwskazania do stosowania określonych zabiegów balneologicznych. Jeżeli skierowanie na leczenie uzdrowiskowe zostaje wystawione po zakończeniu leczenia szpitalnego lekarz je wystawiający dołącza kartę informacyjną zawierającą: opis przebiegu choroby, opis leczenia, wyniki badań pomocniczych oraz zalecenia.

                                                                           § 35.

1.Lekarz ubezpieczenia zdrowotnego  przesyła skierowanie na leczenie uzdrowiskowe w terminie 30 dni od daty jego wystawienia drogą pocztową do siedziby PRKCH w Białymstoku lub oddziału PRKCH  w Łomży  w zależności od miejsca zamieszkania ubezpieczonego.

2.Ubezpieczony może także osobiście dostarczyć  skierowanie w terminie, o którym mowa w ust.1  do siedziby PRKCh w Białymstoku lub do Oddziału Kasy w Łomży w zależności od miejsca zamieszkania.

3. Skierowania na leczenie uzdrowiskowe złożone do Podlaskiej Regionalnej Kasy Chorych lub jej Oddziałów w Suwałkach i Łomży po terminie wskazanym w ust.1 i 2 będą zwracane bez rozpoznania lekarzowi je wystawiającemu albo ubezpieczonemu.

                                                                             § 36.

1.Skierowanie na leczenie uzdrowiskowe ważne jest przez okres 12 miesięcy od daty jego wystawienia.

2.W przypadku, gdyby realizacja skierowania przypadła po okresie , o którym mowa w ust.1 Kasa Chorych wzywa ubezpieczonego do jego aktualizacji.

                                                                             § 37.

1.Skierowanie na leczenie uzdrowiskowe nie powinno być wystawione jeżeli wcześniejsze skierowanie nie zostało zrealizowane i nie wcześniej  niż po upływie 12 miesięcy od daty wystawienia poprzedniego skierowania. Nie dotyczy to szczególnych sytuacji spowodowanych zmianami w stanie zdrowia, wymagającymi dodatkowego leczenia uzdrowiskowego.

2.W przypadku dostarczenia skierowania na leczenie uzdrowiskowe wystawionego przed upływem okresu , o którym mowa w ust.1 Kasa Chorych, po dokonanej przez lekarza specjalistę , o którym mowa w § 39 ust.1,  analizie stanu zdrowia ubezpieczonego, zwróci je lekarzowi wystawiającemu albo ubezpieczonemu.

                                                                               § 38.             

1.Kasa Chorych dokonuje oceny formalnej i merytorycznej  złożonego skierowania na leczenie uzdrowiskowe:

A)      Ocena formalna polega na sprawdzeniu:

-          danych pacjenta:  jego  przynależności do kasy, aktualności ubezpieczenia, ostatniego pobytu  na leczeniu uzdrowiskowym,  

-          uprawnienia lekarza ubezpieczenia zdrowotnego  do wystawiania skierowań,

B)      Ocena merytoryczna polega na:

-          określeniu wskazań lub przeciwwskazań do leczenia sanatoryjnego,

-          ocenie podstawowych wyników badań lekarskich oraz laboratoryjnych,

-          określeniu  profilu leczenia,  rodzaju leczenia ( szpital uzdrowiskowy lub sanatorium uzdrowiskowe) oraz wyznaczeniu terminu i miejscowości uzdrowiskowej . Wskazania i przeciwwskazania do leczenia balneologicznego oparte są na zaleceniach Krajowego Konsultanta ds.balneologii.

                                                                             § 39.

1.Oceny merytorycznej skierowania na leczenie uzdrowiskowe dokonuje lekarz specjalista w dziedzinie balneoloklimatologii i medycyny fizykalnej, zatrudniony przez  PRKCH w Białymstoku w stosunku do ubezpieczonych mieszkających na terenie byłego woj. białostockiego oraz  trzech powiatów województwa suwalskiego. Natomiast lekarz specjalista, zatrudniony przez PRKCH w Oddziale w Łomży, ocenia zasadność skierowań ubezpieczonych z  terenu byłego woj. łomżyńskiego.

2.Lekarz specjalista w trakcie dokonywania oceny zasadności skierowania upoważniony jest do:

-          zażądania od lekarza ubezpieczenia zdrowotnego, który wystawił skierowanie, uzupełnienia  braków merytorycznych lub formalnych,

-     konsultacji lekarza odpowiedniej specjalizacji, o ile zachodzi taka potrzeba,

-          dostarczenia w wyznaczonym terminie od lekarza ubezpieczenia zdrowotnego, który wystawił skierowanie dodatkowej dokumentacji medycznej niezbędnej do ustalenia zakresu i rodzaju leczenia uzdrowiskowego, jej uzupełnienia, aktualizacji ;po wykorzystaniu dokumentacja zwracana jest lekarzowi wystawiającemu skierowanie;

                                                                            § 40.

 

Skierowanie zawierające uchybienia formalne będzie zwracane – w celu uzupełnienia -lekarzowi ubezpieczenia zdrowotnego z powiadomieniem ubezpieczonego. Za uchybienia formalne w szczególności uznawane są:

1)       nieczytelność skierowania,

2)       brak pieczątki zakładu opieki zdrowotnej lub jej nieczytelność,

3)       brak pieczątki lekarza wystawiającego skierowanie lub jej nieczytelność,

4)       brak rozpoznania będącego podstawą kierowania na leczenie uzdrowiskowe,

5)       brak daty wypisania skierowania,

6)       brak aktualnych wyników badań, o których mowa w § 34 ust.5.

                                                                            § 41.

1. Kasa Chorych potwierdza skierowania na leczenie uzdrowiskowe jeżeli:

1)lekarz specjalista stwierdził zasadność skierowania,

2)       są miejsca w odpowiednich zakładach lecznictwa uzdrowiskowego, przewidziane w odrębnych umowach z tymi zakładami, zgodnie z limitem miejsc określonych w planie finansowym Kasy Chorych na dany rok.

2.W razie potwierdzenia skierowania Kasa Chorych określa rodzaj leczenia uzdrowiskowego, wyznacza odpowiedni zakład lecznictwa uzdrowiskowego, termin rozpoczęcia leczenia i czas jego trwania.

3.Skierowanie, którego Kasa Chorych nie potwierdziła z powodu stwierdzenia przez lekarza specjalistę braku zasadności wyjazdu na leczenie uzdrowiskowe, zostaje odesłane wraz z całą dokumentacją medyczną lekarzowi wystawiającemu skierowanie wraz z powiadomieniem ubezpieczonego o przyczynie nie potwierdzenia skierowania. Ubezpieczonemu przysługuje prawo odwołania się do sądu pracy i ubezpieczeń społecznych w trybie art. 147 ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym z dnia 06 lutego 1997 roku (Dz.U. nr 128, poz.153 ze zm).

                                                                            § 42.

1.Skierowanie powinno być rozpatrzone pod względem formalnym i merytorycznym, tj, braku przeciwwskazań do leczenia uzdrowiskowego przez Kasę Chorych  w terminie  4 tygodni od  daty jego  wpływu do Kasy. Termin ten może być przedłużony   o 14 dni, jeśli skierowanie posiada wady merytoryczne lub formalne i  wymaga dodatkowego skontaktowania się z lekarzem kierującym lub ubezpieczonym oraz z lekarzem o którym mowa w § 39 ust.1.

2.Potwierdzone skierowanie Kasa Chorych doręcza ubezpieczonemu nie później niż 14 dni  przed datą rozpoczęcia turnusu. Termin ten ulega skróceniu w przypadkach zwrotów skierowań na leczenie uzdrowiskowe przez innych ubezpieczonych. W tym przypadku Kasa Chorych ma prawo do telefonicznego informowania o terminie wyjazdu na leczenie.

                                                                             § 43.

1.Ubezpieczony, który nie może skorzystać z leczenia uzdrowiskowego potwierdzonego przez Kasę, zobowiązany jest do  poinformowania Kasy albo Oddziału Kasy w Łomży o przyczynie rezygnacji oraz do zwrócenia skierowania w terminie 3 dni od daty jego otrzymania. 2.Powiadomienie o rezygnacji powinno być potwierdzone przez ubezpieczonego pisemnie. Kasa Chorych uznaje za zasadną rezygnację z potwierdzonego leczenia uzdrowiskowego z następujących powodów: choroba potwierdzona zwolnieniem lekarskim, śmierć członka rodziny, wykorzystany urlop, inne nadzwyczajne przypadki losowe. Jeśli rezygnacja ubezpieczonego z przyznanego leczenia  uzdrowiskowego zostanie uwzględniona kolejną propozycję wyjazdu ubezpieczony otrzyma w  okresie do 3 miesięcy. 

3..W przypadkach nieuzasadnionej rezygnacji z przyznanego leczenie uzdrowiskowego Kasa dokonuje anulowania skierowania, które wraz z całą dokumentacja medyczną zwracane jest Ubezpieczonemu wraz z powiadomieniem lekarza wystawiającego skierowanie. Ubezpieczony może ponownie starać się o przyznanie skierowania na leczenie uzdrowiskowe pod warunkiem złożenia  nowego skierowania na leczenie uzdrowiskowe wraz z aktualnymi wynikami badań.

                                                                             § 44.

Realizacja świadczeń zdrowotnych z zakresu lecznictwa uzdrowiskowego jest realizowana w następujących formach:

1.Sanatoria uzdrowiskowe

Leczenie uzdrowiskowe sanatoryjne obejmuje ubezpieczonych z chorobami przewlekłymi w okresach wolnych od zaostrzeń, w dość dobrym stanie ogólnym. Ubezpieczeni ci powinni być zdolni do samoobsługi i samodzielnego poruszania się oraz uczęszczania na zabiegi. Wymagają oni stosowania zabiegów balneofizykalnych w warunkach stacjonarnych oraz codziennej opieki lekarsko– pielęgniarskiej.  Ta grupa Ubezpieczonych  kierowana jest przede wszystkim przez lekarza  podstawowej opieki zdrowotnej  lub też po leczeniu szpitalnym  w celu rekonwalescencji lub też np.: po upływie 6 miesięcy od: zabiegów operacyjnych lub odbytym leczeniu szpitalnym  pod warunkiem, że stan zdrowia nie wymaga kwalifikacji na leczenie do szpitala uzdrowiskowego .

2.Szpitale Uzdrowiskowe

Leczenie uzdrowiskowe szpitalne obejmuje ubezpieczonych z podostrymi stanami ,  zaawansowanymi chorobami przewlekłymi i po przebytym leczeniu szpitalnym oraz ubezpieczonych, u których rodzaj i stan zaawansowania choroby wymaga systematycznej kontroli w warunkach stacjonarnych oraz  istnieją wskazania do stosowania zabiegów  balneofizykalnych w warunkach stacjonarnych. Ubezpieczeni ci mają zachowaną podstawową samoobsługę. Wymagają całodobowego nadzoru lekarsko – pielęgniarskiego. Ubezpieczeni do szpitala uzdrowiskowego powinni być kierowani  bezpośrednio  ze szpitala lub z poradni specjalistycznej. 

3.Przychodnie Uzdrowiskowe

Leczenie ambulatoryjne  obejmuje  ubezpieczonych z chorobami przewlekłymi w dobrym stanie ogólnym, z zachowana pełną samoobsługą, sprawnych ruchowo, u których istnieją wskazania do stosowania zabiegów balenofizykalnych w warunkach ambulatoryjnych.  Ubezpieczeni ci  wymagają okresowej opieki lekarsko - pielęgniarskiej.

                                                                    § 45.

Kuracja przeprowadzona na podstawie skierowania na leczenie uzdrowiskowego trwa:

1) w sanatorium uzdrowiskowym  - 24 dni,

2) w szpitalu uzdrowiskowym – 24 dni,

3)       w przychodni uzdrowiskowej – 14 dni

 

                                                                       § 46.

1.Ubezpieczonym w PRKCH przysługuje leczenie sanatoryjne w sanatorium uzdrowiskowym oraz w szpitalu uzdrowiskowym  nie częściej niż raz na 12 miesięcy, z zastrzeżeniem § 37 ust.1  Ponowny wniosek na leczenie uzdrowiskowe w sanatorium uzdrowiskowym ubezpieczony może złożyć po upływie 12 miesięcy od daty zakończenia leczenia uzdrowiskowego.

2.Ubezpieczony ma prawo do leczenia w przychodni uzdrowiskowej nie częściej niż raz do                 roku.

3. W przypadku złożenia skierowania na leczenie uzdrowiskowe przed upływem terminów, o których mowa w ust.1 i braku podstaw do przyznania ubezpieczonemu prawa do częstszego leczenia uzdrowiskowego z uwagi na stan jego zdrowia Kasa zwraca skierowanie lekarzowi wystawiającemu z powiadomieniem ubezpieczonego.

                                                                        § 47.

1.Ubezpieczeni, zgodnie z rozporządzeniem MZiOS z dnia 30 grudnia 1998 roku w sprawie wysokości częściowej odpłatności ubezpieczonego za koszty wyżywienia i zakwaterowania w sanatorium uzdrowiskowym (Dz. U. Nr 166, poz. 1263 z późn. zm), ponoszą częściową odpłatność za koszty wyżywienia i zakwaterowania w sanatorium uzdrowiskowym oraz koszty przejazdu.

2.W przychodni uzdrowiskowej Kasa Chorych pokrywa tylko koszty świadczeń zdrowotnych.

3..Kasa Chorych pokrywa w całości koszt leczenia, wyżywienia i zakwaterowania w szpitalu uzdrowiskowym.

                                                                           § 48.

Ubezpieczony nie ma prawa wyboru terminu leczenia uzdrowiskowego oraz zakładu przyrodoleczniczego.

 

 

III. Tryb kierowania Ubezpieczonych   (dzieci) na leczenie uzdrowiskowe

                                                                          

                                                                           § 49.

Lekarz ubezpieczenia zdrowotnego wystawia skierowanie na odpowiednim formularzu jednorazowego użytku, którego wzór określa załącznik do rozporządzenia MZiOS  z dnia 30 grudnia 1998 r. (Dz.U. Nr 166 poz. 1262 z poźn. zm.).

                                                                           § 50.

1.Kasa Chorych dokonuje oceny formalnej i merytorycznej  złożonego skierowania na leczenie uzdrowiskowe:

1)       Ocena formalna polega na sprawdzeniu:

-          danych pacjenta:  jego  przynależności do kasy, aktualności ubezpieczenia, ostatniego pobytu  na leczeniu uzdrowiskowym,  

-          uprawnienia lekarza ubezpieczenia zdrowotnego  do wystawiania skierowań,

2)       Ocena merytoryczna polega na:

-          określeniu wskazań lub przeciwwskazań do leczenia sanatoryjnego,

-          ocenie podstawowych wyników badań lekarskich oraz laboratoryjnych,

określeniu  profilu leczenia,  rodzaju leczenia ( szpital uzdrowiskowy lub sanatorium uzdrowiskowe) oraz wyznaczeniu terminu i miejscowości uzdrowiskowej . Wskazania i przeciwwskazania do leczenia balneologicznego oparte są na zaleceniach Krajowego Konsultanta ds.balneologii i medycyny fizykalnej.

2.Oceny zasadności skierowania pod względnym  merytorycznym dokonuje lekarz specjalista w dziedzinie pediatrii  wyznaczony  przez  PRKCH w Białymstoku oraz  w oddziałach PRKCH w Łomży i w Suwałkach.

                                                                          § 51.

1.       Realizacja skierowań z zakresu lecznictwa uzdrowiskowego dla dzieci odbywa się w następujących formach:

1)       sanatoria uzdrowiskowe dla dzieci wraz z opiekunem,

Leczenie w sanatorium uzdrowiskowym przysługuje od 3 do 6 roku życia. Osoba wyjeżdżająca z dzieckiem w charakterze opiekuna musi sprawować opiekę w sposób rzeczywisty.

2)       szpitale uzdrowiskowe,

Leczenie w szpitalu uzdrowiskowym przysługuje dla dzieci i młodzieży od 7 do ukończenia 18 roku życia.

3.       Kuracja przeprowadzona na podstawie skierowania na leczenie uzdrowiskowe trwa:

1)       w sanatorium uzdrowiskowym  dla dziecka wraz z opiekunem  - 24 dni,

2)       w szpitalu uzdrowiskowym – 27 dni.

4.       Kasa Chorych dla dzieci i młodzieży uczącej się, do ukończenia 26 roku życia pokrywa koszty leczenia, wyżywienia oraz zakwaterowania w sanatorium uzdrowiskowym jak również w szpitalu uzdrowiskowym .

5.       Osoba wyjeżdżająca  w charakterze opiekuna dziecka do sanatorium uzdrowiskowego  pokrywa w całości koszty wyżywienia i zakwaterowania. 

 

                                              

 

                                               § 52.

Ubezpieczony ma prawo korzystania z leczenia uzdrowiskowego w formach wskazanych w § 51nie częściej niż raz na 12  miesięcy. Nie stosuje się postanowień § 46 ust.1 zd.2

 

                                                            § 53.

W sprawach nie unormowanych w niniejszej części stosuje się postanowienia części II niniejszego działu.

 

 

CZĘŚĆ X

 

§ 54.

W przypadku stwierdzenia uchybień w realizacji świadczeń, Kasa Chorych zastrzega sobie prawo  nałożenia na Świadczeniodawcę kary umownej w wysokości określonej w umowie, a także potrącenia należności za świadczenia zrealizowanie niezgodnie z "Zasadami udzielania świadczeń w Podlaskiej Regionalnej Kasie Chorych" z bieżących należności świadczeniodawcy.

 

 

 

 

 

......................................................

pieczęć i podpis Świadczeniodawcy